Заключение договора ДМС

Договор ДМС - один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).
Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).
Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.
Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

• договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
• договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

• на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
• на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники - застрахованными лицами.

Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия должны быть четкими по смыслу и не допускающими неоднозначного толкования. В случае несвоевременной уплаты страхового взноса страховка теряет свою силу. По договорам ДМС страховой взнос выплачивается единоразово или в рассрочку.

Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

• выдавать страховой полис застрахованным лицам;
• организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
• производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
• не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

• проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
• проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
• отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

• своевременно уплачивать страховую премию;
• сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
• в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Ноябрь 2013 г.