Добровольное медицинское страхование и личное страхование

• Продукты разные, а логика одна
• Страхование - услуга для трезвых и честных
• Возражение рождает спор

Материал подготовлен с использованием правовых актов по состоянию на 18 декабря 2016 года

От Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан" ждали снятия наиболее жарких споров по всем страховым продуктам. Вместо этого интерпретация норм главы 48 Гражданского кодекса свелась к решению насущных проблем автострахования, оставив без должного внимания другие страховые продукты, к которым граждане уже успели привыкнуть. В частности, Пленум ВС РФ не затронул чувствительные вопросы добровольного медицинского страхования и страхования от несчастных случаев. Результатом такого пренебрежения стало то, что эти виды страхования перестали быть взаимовыгодными и утратили эффективность как финансовых инструментов экономии личного бюджета, став неплохой кормушкой для страховщиков. Какие проблемы Верховный Суд все же решил, а какие оставил на откуп судебной практике свободы договора, подыграв страховщикам, постараемся выяснить.

Продукты разные, а логика одна

Страхование медицинских расходов путешествующих, добровольное медицинское страхование и страхование от несчастных случаев по правовой природе отличаются друг от друга: если первые два продукта отнесены к имущественному страхованию, то последний относят к личному страхованию. Однако, несмотря на эту разницу, правила страхования пишутся словно под копирку и с единственной конечной целью - минимизировать вероятность признания случая страховым.

Также личное ознакомление с правилами страхования некоторых страховщиков сквозь призму изученного массива судебной практики Московского городского суда (далее - Мосгорсуда) дает вполне ясную картину всего механизма этих видов коммерческого страхования.

Страховщики используют принцип свободы договора, указывая, какие случаи страховые, а какие нет; суды же его применяют весьма формально, что и есть источник всех проблем.

Как правило, страховым случаем по договору страхования медицинских расходов (в том числе и путешествующих) является возникновение необходимости несения медицинских расходов, вызванное внезапным заболеванием, впервые диагностированное в период действия договора страхования. В случае страхования медицинских расходов путешествующих часто добавляется еще критерий неотложности и жизненной необходимости, подразумевающий, что без оказания медицинской помощи страхователь умрет. Традиционным исключением предусматриваются хронические болезни, болезни, либо болезни, уже существовавшие до заключения договора страхования, либо иные болезни, обычно сгруппированные по какому-либо признаку (чаще всего, сердечно-сосудистой системы). Еще одним подводным камнем в договорах добровольного страхования медицинских расходов является обязанность страхователя (выгодоприобретателя) соблюдать весьма строгий порядок извещения о страховом случае и следовать указаниям в части обращения в конкретные медицинские учреждения, названные страховщиком или иной уполномоченной им компанией (назовем ее ассистентом). Однако иногда указания такого ассистента просто неприемлемы для страхователя (как это было признано в Апелляционном определении Мосгорсуда от 26 июля 2016 г. по делу N 33-28220).

Что касается договоров личного страхования (например, ипотечного страхования, страхования заемщиков), то обычно такие договоры заключаются на случай смерти от несчастного случая или болезни, установления инвалидности 1 или 2 группы от травмы или болезни, впервые диагностированных в период действия договора страхования.

Суды общей юрисдикции, ориентируясь на практику Мосгорсуда, последовательно в страховых спорах, вытекающих из споров добровольного страхования, ссылаются на принцип свободы договора, изучают правила страхования, страховой полис и... отказывают в иске по мотивам того, что страхователь сам согласился на условия страхования, изложенные в правилах, приложениях, самом полисе, хотя мог бы этого не делать.

Практика страховщиков и судов общей юрисдикции, на наш взгляд, подлежит критике в связи со следующим.

Во-первых, страхование медицинских расходов путешествующих - далеко не всегда добровольное. Известно, что государства Евросоюза в Визовом кодексе, ряд других государств в двусторонних соглашениях с Российской Федерацией предусмотрели необходимость заключения договора страхования медицинских расходов с определенным покрытием для получения въездной визы (или просто въезда на свою территорию). Необходимо особо отметить, что Гражданский кодекс не ограничивает только российским правопорядком источник обязанности заключения договора. Вполне логично, что гражданин, намеревающийся пересечь границу иностранного государства, входит в его административную юрисдикцию, то есть именно иностранный правопорядок государства (или союза государств) въезда требует заключения договора страхования медицинских расходов с фиксированным минимальным покрытием. В итоге страхование оказывается совсем не добровольным, хотя гражданин не имеет обязанности пересечения границы. Прослеживается такая аналогия: гражданин имеет право владеть автомобилем и участвовать в дорожном движении, но для этого обязан заключить договор ОСАГО.

Во-вторых, сомнительна законность исключения хронических болезней из списка причин страховых случаев. Федеральный закон от 15.08.1996 N 114-ФЗ (ред. от 06.07.2016, с изм. от 20.10.2016) "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" в статье 14 предусматривает, что оплата оказанной гражданину Российской Федерации, находящемуся за пределами территории Российской Федерации, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию) и (или) оплата возвращения его тела (останков) в Российскую Федерацию осуществляются согласно условиям договора об оказании медицинских услуг, договора добровольного страхования (страхового полиса), предусматривающего оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации и оплату возвращения тела (останков) в Российскую Федерацию, и (или) иного документа, действительного для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации.

При этом обращает на себя внимание подпункт 1 части 5 цитируемой статьи, который императивно закрепляет минимальную гарантию: правила страхования должны предусматривать обязанность страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, оказанной гражданину, названному в договоре добровольного страхования (далее - застрахованное лицо), на территории иностранного государства (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию) при наступлении страхового случая в связи с получением травмы, отравлением, внезапным острым заболеванием или обострением хронического заболевания, и (или) возвращения тела (останков) в Российскую Федерацию.

Таким образом, обострение хронического заболевания как причина страхового случая вовсе не обязательно исключает признание его наступившим.

В-третьих, часто страхователь (выгодоприобретатель) или застрахованное лицо не могут повлиять на условия страхования. Это может происходить в случаях корпоративного страхования работников, программ коллективного страхования заемщиков и т.п. Все решения уже приняты за них. Даже если страхователь сам подписывает договор страхования, он лишен возможностей провести преддоговорные споры, вынести рассмотрение спора относительно условий договора страхования в суд из-за отсутствия времени и средств - рассмотрение спора в суде может быть сознательно затянуто страховщиком, а адвокатские расценки высокие. Кроме того, ни у истца ни у представителя может не оказаться достаточной компетентности в вопросах медицины и права, в результате чего у них просто не возникнет нужных вопросов к вызванному специалисту. Какова перспектива такого спора даже в случае подачи подобного иска?! Формальная логика страхового права проста: поскольку страховой случай по любому виду страхования - существенное условие в силу ст. 942 ГК РФ, то недостижение согласия по нему влечет признание договора незаключенным. Страховщик будет просто стоять на своем условии договора, утверждая о непротиворечии его закону и суд может встать на его сторону. В итоге условие будет попросту продавлено страховщиком. В условиях же обязательности заключения договора страхования такое поведение страховщика, а в случае картельного соглашения - страховщиков, можно вполне счесть злоупотреблением правом с возможностью применения последствий такого недобросовестного поведения. К тому же практика рассмотрения исков о разрешении споров относительно условий необязательного к заключению договора - больше арбитражная. Страхователи - юридические лица не стремятся спорить со страховщиком хотя бы из-за финансовых соображений: работодатели вообще придерживаются экономии на страховании.

Наконец, как мы отметили ранее, определения страховых событий по любому из названных страховых продуктов зачастую настолько узки, что вероятность признания случая страховым стремится к нулю. Иными словами, страховщик может использовать в любом договоре такие формулировки, что 90% возможных событий будут заведомо не страховыми (например, в силу неблагоприятной экологической обстановки в регионе, провоцирующей врожденные заболевания). Формально оснований для признания случая наступившим нет, поскольку страховщик не делает ничего для воспрепятствования наступлению условию возникновения обязанности по выплате страхового возмещения (для договоров личного страхования - осуществлению страховой выплаты).

Страхование - услуга для трезвых и честных

Еще одной извечной проблемой, возникавшей в страховых спорах, было то, что страховщики пользовались формулировкой пункта 1 статьи 964 ГК РФ, которая допускает освобождение страховщика от обязанности выплачивать страховое возмещение в иных случаях, чем это предусмотрено, то есть воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Однако все придуманные страховщиками основания больше подпадали под действие пункта 1 статьи 963 ГК РФ, согласно абзацу 2 которого законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя. Страховщики словно не видели слова "законом" и за подписью страхователя освобождали себя от выплаты страхового возмещения в случаях, связанных с неосторожностью страхователя (выгодоприобретателя).

Ситуация изменилась, а споры сняты, когда было принято вышеупомянутое Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан". Пунктом 50 данного документа страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения, если страховой случай произошел вследствие нахождения страхователя (выгодоприобретателя) в состоянии алкогольного опьянения. Но эта позиция была высказана применительно к договорам автострахования и касалась рисков "ущерб от ДТП".

Суды же решили распространить эту позицию и на другие страховые продукты. Так, Санкт-Петербургский городской суд готов бы применить позицию Пленума в отношении договора ипотечного страхования, но назначенная экспертиза не выявила причинно-следственной связи употребления алкоголя с наступлением болезни, от которой наступила смерть заемщика, указанная как страховой случай (из Апелляционного определения от 17.02.2015 по делу N 33-2752).

Невозможность отдельного рассмотрения влияния отравления этанолом и угарным газом на возникновение острой дыхательной недостаточности, в результате которой наступила смерть застрахованного по договору личного страхования, явилась основанием для признания судом смерти страховым случаем (из Апелляционного определения Омского областного суда от 16 марта 2016 г. по делу N 33-1941/2016).

Последовательно суды отказывают в удовлетворении исков о взыскании страхового возмещения (страховой выплаты), когда устанавливают преднамеренное сокрытие страхователями (застрахованными) болезней, на случай возникновения которых и заключаются договоры страхования. В связи с этим напомним, что пунктом 3 статьи 944 ГК РФ предусмотрено право страховщика заявить о расторжении договора страхования при выявлении факта сокрытия существенных для расчета страховой премии (взносов) обстоятельств, поэтому корректнее было бы говорить не об освобождении от выплаты, а об отсутствии страховой защиты. В качестве примера приведем такую ситуацию: при заключении кредитного договора заемщик написал заявление на страхование и включение его в список застрахованных лиц, являющееся частью договора страхования между банком и страховщиком. При этом в заявлении собственноручно указал, что он не является инвалидом 1 или 2 группы, не страдает хроническими заболеваниями, требующими оказание медицинской помощи на регулярной основе, хотя из копии выписки из истории болезни заемщика видно, что уже на момент заключения договора он уже считал себя больным, поскольку заболевание развилось до этого момента. Соответственно, он сообщил страховщику заведомо ложные сведения о состоянии своего здоровья, тем самым лишил страховщика при заключении договора возможности оценить страховой риск и определить вероятность наступления страхового случая, в связи с чем следует признать наличие оснований для отказа в выплате страхового возмещения в соответствии с требованиями закона и условиями договора (из Апелляционного определения Мосгорсуда от 8 декабря 2015 г. по делу N 33-22005).

Между тем в практике Мосгорсуда есть и другая практика. В Апелляционном определении от 18 января 2012 г. по делу N 33-1199 коллегия, реагируя на доводы жалобы страховщика, высказалась в пользу того, что наличие признаков того или иного заболевания и обращение в медицинские учреждения Г. по вопросу их лечения и диагностики не может расцениваться как сокрытие существенной информации, имеющей значение для сделки, а страхователь до установления ему соответствующего диагноза не мог знать о наличии у него заболевания.

В свете приведенного выше решения укажем на Апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 19 июня 2014 г. по делу N 33-8190/2014, в котором коллегия пришла к выводу, что окончательным диагнозом может считаться только тот, который поставлен с соблюдением предусмотренной процедуры, стандартов. Сделанный вывод важен в тех спорах, в которых необходимо установить момент выявления болезни относительно даты заключения договора страхования. Если суд не усмотрит в действиях страхователя нарушение принципа добросовестности, то уже выплаченная страховая сумма возврату не подлежит согласно ст. 1109 ГК РФ, в силу которой не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения, в частности, возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью при отсутствии недобросовестности со стороны потерпевшего и счетной ошибки.

Доказательством, указывающим на осведомленность страхователя (застрахованного лица) о наличии у него заболевания, можно признать факт нахождения на диспансерном учете или стационарном лечении, отраженный в его медицинской карте.

Возражение рождает спор

Итак, если проблема с "самоосвобождением" страховщиков от выплаты страхового возмещения может считаться решенной посредством судебного толкования, то проблемы с определением страховых случаев остаются. И эта проблема - бремя страхователя, подтвержденное судами.

Судебная практика признает договоры имущественного страхования и договоры личного страхования публичными договорами (Апелляционное определение Верховного суда Республики Татарстан от 21.12.2015 по делу N 33-19429/2015; Определение Верховного Суда Республики Чувашия от 13 июля 2015 г. по делу N 33-2858/15), что дает страхователю основания для применения последствий необоснованного отказа в заключении договора в порядке п. 2 ст. 445 и п. 1 ст. 446 ГК РФ, то есть передачи спора об условиях договора на рассмотрение в суд.

С другой стороны, Верховный Суд РФ в п. 4 Обзора судебной практики по гражданским делам, связанным с разрешением споров об исполнении кредитных обязательств, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 22 мая 2013 года, пришел к выводу, что в кредитных договорах может быть предусмотрена возможность заемщика застраховать свою жизнь и здоровье в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и в этом случае в качестве выгодоприобретателя может быть указан банк. В то же время в п. 4.1 сформулировано другое правило, вытекающее из нормы п. 2 ст. 16 Закона о защите прав потребителей: включение в кредитный договор условия об обязанности заемщика застраховать свою жизнь и здоровье, фактически являющееся условием получения кредита, свидетельствует о злоупотреблении свободой договора. Таким образом, подписание кредитного договора, в котором предусмотрено обеспечение его исполнения на случай смерти и болезни страхователя, исключающих такое исполнение, признается принятием заемщиком на себя обязанности заключить такой договор. Уклонение от его заключения дает право применить последствия п. 1 ст. 445 и п. 1 ст. 446 ГК РФ.

В обоих случаях лица, обязанные заключить договор страхования, не лишены права возражать относительно его существенных условий - событий, на случай наступления которых планируется заключить договор. От страхователя это может потребовать заблаговременного направления оферты, а не в последний момент, что бывает в современных реалиях бывает затруднительно, но свидетельствует о развитой культуре договорных отношений, а от страховщика - добросовестного поведения на досудебной и судебной стадиях, которое является объектом внимания суда.

Несмотря на ранее названные трудности, вызванные отсутствием необходимых познаний в медицине, считаем, что именно проблема преддоговорных споров является центральной и ее следует выносить на рассмотрение Верховного Суда РФ в порядке кассационного обжалования, поскольку это позволит сформировать практику как ориентир в действиях и для потребителей и для профессиональных представителей.

Автор: Алексей Киселев, юрист, г. Киров

Март 2017 г.