Страховое возмещение при добровольном медицинском страховании

Медицинское страхование вернулось в отечественную страховую практику после принятия от 28 июня 1991 г. Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В ст. 1 данного Закона устанавливалась цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. До 1 января 2011 г. указанный Закон регулировал осуществление медицинского страхования в РФ как в обязательной, так и в добровольной форме. Записанная в нем формулировка цели медицинского страхования предопределяла специфику страхового возмещения, предоставляемого российскими страховщиками при таком страховании. В отличие от других видов страхования страховое возмещение не предполагало выплату застрахованному лицу определенной денежной суммы. Оно должно было производиться только в виде организации и оплаты медицинского обслуживания застрахованных лиц.

За годы, прошедшие с момента принятия Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", стало очевидно, что форма осуществления медицинского страхования предопределяет существенные различия в способах взаимодействия страховщиков и страхователей, в источниках финансирования страховой деятельности и др. Данная специфика нашла отражение в изменениях, внесенных в российское законодательство. С 1 января 2011 г. обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС) стали регулироваться разными законами. ОМС Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ". ДМС с 1 января 2011 г. подпадает под действие Федерального закона от 27 ноября 1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Таким образом, законодательные требования к осуществлению ДМС становятся такими же, как и к остальным видам страхования.

Очевидно, однако, что добровольное медицинское страхование имеет ряд особенностей. Одной из таких особенностей является возможность предоставления страхового возмещения как в натуральной, так и в денежной форме, о чем свидетельствует история и современная практика.
Добровольное медицинское страхование возникало в разных странах в связи с потребностью в страховой защите на случай болезни и потери трудоспособности.
К концу XIX - началу XX в. добровольное медицинское страхование было довольно широко распространено в странах с передовым для того времени уровнем экономического развития. В Великобритании данный вид страхования первоначально проводили "дружеские общества".

Обобщая их опыт, российский ученый Н.А. Вигдорчик писал: "Организация врачебной помощи при "дружеских обществах" и других организациях добровольного страхования крайне разнообразна. Чаще всего практикуется т.н. система "фиксированных врачей"... Правление кассы вступает в соглашение с отдельными врачами и поручает им обслуживание своих членов. Больные обязаны обращаться исключительно к этим врачам, в противном случае общество не платит за них гонорара. Размеры гонорара в большинстве случаев зависят от доходов кассы".

Иными словами, страховое возмещение производилось здесь в натуральной форме, в виде предоставления застрахованным лицам возможности получить медицинскую услугу. Деньги застрахованному лицу страховая организация не выплачивала.
Свободные вспомогательные кассы (Такие кассы начали возникать в Германии в начале XIX в., после отмены крепостного права (1808 г.) и разрушения цехов (1810 г.)), действовавшие в Германии, отличались от "дружеских обществ" организацией страхового покрытия. "Предоставление медицинской помощи натурой практиковалось в очень немногих кассах. Подавляющее большинство ограничивалось выдачей денежного пособия, причем больному предоставлялось самому искать врача и оплачивать его труд. Кассовые больные, следовательно, были для врачей такими же пациентами, как и все другие больные, и оплачивали врачебный труд по общепринятой таксе".

Во Франции организация медицинской помощи больным членам составляла одну из главных функций вспомогательных касс, осуществлявших страхование от болезней. Наиболее распространенной формой взаимодействия таких касс с врачами была система "фиксированных врачей". В начале XX в. эта система действовала следующим образом. Каждая вспомогательная касса заключала соглашение с одним или несколькими врачами, практиковавшими в данной местности. Касса перечисляла врачу определенное вознаграждение, размер которого зависел от числа членов кассы либо от количества сделанных ими визитов к врачу. Врач за эту плату обязывался лечить всех заболевших членов кассы.

Наряду с организацией предоставления медицинской помощи французские вспомогательные кассы, как и немецкие больничные кассы, компенсировали в определенном размере покупку медикаментов и выдавали денежные пособия в связи с болезнью, т.е. производили страховое возмещение в рамках страхования на случай болезни как в натуральной, так и в денежной форме.

В Российской империи страховые кассы и общества взаимного страхования, осуществлявшие страхование на случай болезни, стали возникать примерно с середины XIX в. первоначально в западных районах Российской империи - в Польше, Прибалтике, Северо-Западном крае.

В начале XX в. Н.А. Вигдорчик называл в качестве наиболее развитых с организационной точки зрения такие действовавшие в центральных районах России организации, осуществлявшие страхование на случай болезни, как "Вспомогательная касса типографов г. Москвы", "Московское общество купеческих приказчиков", "Харьковское общество взаимного вспоможения занимающихся ремесленным трудом".

Российские страховые организации предоставляли страховое покрытие по договорам ДМС в различных формах. Так, например, Московское общество купеческих приказчиков не организовывало оказание медицинской помощи своим членам, а такое же общество в Харькове имело своих врачей, которым платило постоянное жалованье и которые оказывали членам общества бесплатную для них помощь. "Вспомогательная касса типографов г. Москвы" платила жалованье врачу, который оказывал медицинскую помощь членам кассы и членам его семьи. Кроме этого члены кассы, которые во время болезни продолжали работать, получали в определенном размере компенсацию средств, потраченных на лекарства.

Современная зарубежная практика показывает, что многообразие форм предоставления страхового возмещения при добровольном медицинском страховании получило дальнейшее развитие в XX в. Во Франции, Германии и некоторых других странах страховое покрытие в рамках договора ДМС может предоставляться не только в натуральной форме, но и в виде компенсации расходов, произведенных застрахованным лицом на оплату медицинских и связанных с ними услуг.

Случаи предоставления страхового возмещения в денежной форме закрепляются в договоре добровольного медицинского страхования. Например, в Израиле в рамках ДМС значительная часть страхового покрытия осуществляется в денежной форме, т.е. путем компенсации застрахованному лицу полностью или частично затрат на медицинское обслуживание в том медицинском учреждении или у того врача, которого он сам выбрал. Застрахованное лицо само оплачивает полученные им медицинские услуги, а затем предъявляет квитанцию об оплате страховщику. Страховщик компенсирует застрахованному эти затраты в соответствии с условиями договора страхования.

Российские ученые говорят о традиционном способе оплаты услуг по ДМС или о наиболее распространенном способе такой оплаты. Традиционным называют такой, при котором медицинское учреждение выставляет счет клиенту, который, оплатив счет, представляет его в страховую компанию как основание для компенсации ему расходов на лечение. Наиболее распространенным называют способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного лица, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Очевидно, что при традиционном способе оплаты имеет место денежная, а при наиболее распространенном натуральная форма страхового возмещения. В период возрождения добровольного медицинского страхования в РФ российские законодатели посчитали, что при медицинском страховании, независимо от его формы (обязательной или добровольной), может применяться только натуральная форма страхового возмещения (В данной статье не рассматривается осуществляемое в РФ страхование выезжающих за рубеж). Это было закреплено в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в формулировке цели медицинского страхования (см. выше).

С 01.01.2011 добровольное медицинское страхование стало осуществляться в соответствии с требованиями Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". В этом Законе страхование, как известно, трактуется как отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

На наш взгляд, данная формулировка не содержит ограничений по форме предоставления страховой защиты. Казалось бы, создана законодательная возможность для равноправного применения страховщиками страхового возмещения по данному виду страхования как в натуральной, так и в денежной форме. Возникает вопрос.

Статья 10 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" посвящена страховой выплате, которая определяется как денежная сумма, установленная федеральным законом и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Установлено также, что страховая выплата по договорам страхования производится в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных п. 4 ст. 10, который гласит: "Условиями страхования имущества и (или) гражданской ответственности в пределах страховой суммы может предусматриваться замена страховой выплаты (страхового возмещения) предоставлением имущества, аналогичного утраченному имуществу" (Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ" (п. 3 ст. 10) (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)).

Как видим, личное страхование, одним из видов которого является ДМС, не упоминается в качестве отрасли, в которой страховое возмещение может производиться в натуральной форме. Очевидно, однако, что именно натуральная форма страхового возмещения является в настоящее время наиболее распространенной в отечественном добровольном медицинском страховании, и описанное выше несоответствие положений законодательства существующей практике может быть ликвидировано только одним способом - путем внесения соответствующего изменения в п. 4 ст. 10 Закона "Об организации страхового дела в РФ".

Итак, представляется, что в настоящее время законодательство РФ не содержит ограничений для применения в рамках добровольного медицинского страхования денежной формы страхового возмещения. Какое значение имеет это для участников российского рынка ДМС?

Прежде всего необходимо вспомнить, что вступление нашей страны в ВТО открывает российский страховой рынок для иностранных компаний. Возможность применения не только натуральной, но и денежной формы страхового возмещения приближает законодательные условия, в которых действуют российские страховщики, осуществляющие ДМС, к условиям, в которых действуют их потенциальные конкуренты. В таких условиях российские страховщики могут разработать и внедрить в практику новые страховые продукты, предусматривающие денежную форму страхового возмещения при добровольном медицинском страховании, что будет способствовать повышению их конкурентоспособности.

Представляется, что возможность получения страхового возмещения в денежной форме является привлекательным моментом для российских страхователей. Внедрение российскими страховщиками страховых продуктов по ДМС, включающих возможность получения страхового возмещения в такой форме, может значительно повысить объемы страхования по данному виду. Ведь эта форма страхового возмещения позволит включить в перечень страховых случаев такие, когда застрахованное лицо само находит медицинское учреждение или специалиста и само оплачивает полученную медицинскую услугу. Сейчас подобные финансовые отношения относятся к категории "прямая оплата населением медицинских услуг". Возможность получения хотя бы частичной компенсации таких затрат обеспечит более высокий уровень страховой защиты населения страны на случай болезни. С одной стороны, это будет способствовать повышению спроса на услуги по ДМС, с другой - повысится объем средств, поступающих по каналу ДМС в систему здравоохранения Российской Федерации. Еще одним важным моментом является, на наш взгляд, то, что применение денежной формы страхового возмещения позволит дополнять обязательное медицинское страхование добровольным медицинским страхованием.

В настоящее время специалисты в области страхования все чаще говорят о необходимости взаимодействия ОМС и ДМС, что даст эффект синергии. Так, по мнению заместителя генерального директора ОСАО "Ингосстрах" Т.Ю. Кайгородовой, "объединение ОМС и ДМС в единый продукт могло бы, с одной стороны, существенно повысить уровень и качество медицинского обслуживания, с другой - сделать намного более доступным полис ДМС. Он стал бы более доступным не только на уровне работодателя и корпоративного ДМС, который сейчас превалирует абсолютно во всех страховых компаниях, но и на розничном уровне, непосредственно для физического лица" (Проект "Медицинское страхование: синергия ОМС и ДМС").

Примеры синергии ОМС и ДМС можно встретить в ряде зарубежных стран, в частности в Израиле. Российские специалисты выделяют там две разновидности добровольного медицинского страхования: добровольное независимое медицинское страхование (осуществляется частными страховыми компаниями и не имеет организационной связи с системой ОМС) и добровольное дополнительное медицинское страхование, связанное в организационном отношении с системой обязательного медицинского страхования.

Дополнительное добровольное страхование, по существу, и создает синергию ОМС и ДМС. Финансирование ОМС в Израиле осуществляется из специального централизованного фонда, который формируется за счет обязательных взносов на этот вид страхования. В то же время организации, осуществляющие ОМС (больничные кассы), могут заключать со своими клиентами договоры ДМС. Каждая касса предлагает застрахованным в ней лицам (В Израиле ОМС осуществляют четыре больничные кассы. Взносы по ОМС платят поровну работник и работодатель. Выбор страховой кассы осуществляет потребитель страховой услуги (т.е. застрахованный)) свой перечень страховых случаев в рамках дополнительного добровольного медицинского страхования. Договор может быть заключен только с тем лицом, которое застраховано в кассе по ОМС, и только по желанию клиента. Оплата по этому договору поступает непосредственно в больничную кассу. Условия договора значительно расширяют возможности и выбор во всем, что касается новейших видов лечения, обращения к частным врачам и в частные лечебные учреждения.

Несмотря на то что израильская система ОМС предлагает достаточно широкий спектр услуг, спрос на дополнительное добровольное медицинское страхование достаточно высок. Так, по состоянию на 2004 г. в Израиле помимо обязательного медицинского страхования оформили полисы дополнительного добровольного страхования здоровья 84% членов больничной кассы "Маккаби", 74,8% членов больничной кассы "Меухедет", 64,1% членов больничной кассы "Клалит", 60,2% членов больничной кассы "Леумит".

В рамках дополнительного добровольного страхования используется как натуральная форма страхового возмещения, так и денежная. Например, выплачивается частичная компенсация затрат на анализы, не входящие в программу ОМС, на приобретение ортопедического инвентаря. По мнению экспертов, самая популярная среди израильтян услуга в рамках дополнительного добровольного медицинского страхования - компенсация оплаты за консультацию у специалиста высокой квалификации (К таким специалистам относятся врачи, имеющие ученое звание профессора или являющиеся заведующими отделением в любой больнице), которую застрахованный может получить не в рамках ОМС (в этом случае период ожидания консультации может составить не один месяц), а в режиме частного приема (что обеспечивает значительное сокращение периода ожидания). Дополнительное добровольное страхование покрывает до 80% оплаты таких консультаций.

Итак, внедрение в практику российского добровольного страхования денежной формы страхового возмещения будет способствовать повышению конкурентоспособности российских страховщиков, повышению у потенциальных страхователей Российской Федерации спроса на добровольное медицинское страхование, формированию в нашей стране механизмов синергии ОМС и ДМС. Все это в конечном итоге будет способствовать повышению объемов финансирования российского здравоохранения.

Ноябрь 2012 г.