Программы медицинского страхования

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (действует в редакции от 01.12.2012 N 213-ФЗ) содержание и объемы гарантированной государством медицинской помощи населению определяются базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС), являющейся составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Утвержденная Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 базовая программа ОМС в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов существенно отличается от прошлогодней Программы структурой, объемами и стоимостью медицинской помощи (табл. 1).

Таблица 1

Нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат базовых программ ОМС

В Программе на 2013 г. введено понятие "обращение" применительно к получению амбулаторной помощи по заболеванию. В разъяснениях Минздрава России указано, что обращение по поводу заболевания (Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718) - это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Для разработки территориальных программ кратность посещений по поводу одного заболевания (обращения) рекомендована от 2,6 до 3,2 посещения.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные программами (без учета расходов федерального бюджета) за счет средств ОМС, составляют 5942,5 руб. в 2013 г. и 4102,9 руб. в 2012 г. Общие расходы на реализацию базовых программ в бюджетах Федерального фонда ОМС сопоставимы - 1,06 трлн руб. в 2013 г. (Федеральный закон от 03.12.2012 N 217-ФЗ) и 0,92 трлн руб. в 2012 г. (Федеральный закон от 03.12.2012 N 246-ФЗ). В 2014 - 2015 гг. планируется дальнейшее снижение нормативов стационарной медицинской помощи при незначительном росте амбулаторной помощи и подушевых нормативов финансирования.
Фактическое потребление гарантированной медицинской помощи несколько выше, чем запланировано в базовой программе ОМС на 2013 г. (табл. 2).

Таблица 2

Фактическое потребление медицинской помощи по программам ОМС, 2011 г.

Сопоставление приведенных данных показывает, что в 2013 г. предусматривается заметное увеличение оплаты труда медиков за единицу оказанной медицинской помощи при существенном снижении нормативов ее предоставления застрахованным лицам. Нетрудно предположить, что это может привести к ограничению гарантированной медицинской помощи по мере исчерпания предусмотренных программой ОМС нормативов и необходимости оплаты медицинской помощи при обращении за ней в дальнейшем.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 о правилах предоставления платных медицинских услуг медицинские организации, участвующие в реализации программы ОМС, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами ОМС и целевыми программами, в том числе и при самостоятельном обращении граждан за получением медицинских услуг. Оплата услуг возможна за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ДМС). Таким образом, при исчерпании нормативов гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам могут быть предложены платные медицинские услуги без нарушения действующего законодательства.

Прогнозируемая ситуация ограничения гарантированной медицинской помощи и связанного с этим роста предложений платных медицинских услуг предоставляет возможность медицинским страховщикам увеличить объемы ДМС, но вместе с тем обостряет их конкурентную борьбу с медицинскими организациями за потребителя медицинских услуг. До настоящего времени страховщики в этой борьбе проигрывали - доля средств ДМС в общих расходах на здравоохранение за последние три года не превышала 3,5% при общем росте платных медицинских услуг с 7,7 до 10,8% (табл. 3). Отметим, что роль ДМС в финансировании здравоохранения других стран невелика (в странах Евросоюза - 5 - 15%). При этом ДМС применяется в форме замещения (США, Германия и Нидерланды - до 2006 - 2010 гг.), дополнения по содержанию медицинских услуг (Франция, Словения) и альтернативы по качеству их и времени ожидания (Великобритания, Россия) программам государственного социального медицинского страхования (обеспечения). Роль замещающего ДМС снижается по мере распространения социального медицинского страхования на все население.

Таблица 3

Источники финансирования здравоохранения России в 2009 - 2011 гг., млрд руб.

Среди многих причин предпочтения гражданами прямых расчетов с медицинскими организациями за платные услуги можно выделить большее доверие к врачам, нежели к страховщикам (это отдельная тема исследований), и дублирование большинства программ ДМС и программ прикрепления граждан к медицинским организациям (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение типовых программ ДМС и медицинского прикрепления

Очевидно, что в условиях равенства цены и качества большинству привычнее заплатить медицинской организации, нежели страховщику. В этих условиях для развития программ ДМС страховщикам остается лишь снижение их стоимости, что практически невозможно при дублировании программ ОМС и программ медицинского прикрепления в одних и тех же медицинских организациях. Создание крупными страховщиками собственных клиник, достаточно распространенное в последние годы, позволяет несколько снизить и контролировать стоимость программ ДМС, но в результате замедляет процесс окупаемости инвестиций в создание клиник.

Среди других причин, в основном организационного и технологического характера, препятствующих развитию ДМС, можно выделить следующие.

Преимущественно нестраховой (посреднический) характер ДМС. Применяемое в ДМС понятие страхового случая как обращения за медицинской помощью в большей степени зависит от доступности медицинской организации и поведения застрахованных, чем от их здоровья и реальной потребности в медицинских услугах. Признание случая страховым производится врачом медицинской организации, заинтересованным в его наступлении (по принципу "нет здоровых людей, есть плохо обследованные"). Низкая эффективность андеррайтинга как инструмента тарифообразования и дискредитация понятия "страховая сумма" в отношении к "рисковым" договорам ДМС крупных и средних предприятий: при многомиллиардных страховых суммах страховые выплаты обычно соизмеримы с размерами страховой премии, но не превосходят их. Высока доля псевдострахования, вообще не имеющего реальной рисковой составляющей, - так называемые депозитные договоры ДМС.

Традиционный формат ДМС практически не менялся с 1990-х гг. и не учитывает изменений рынка платных медицинских услуг. Если раньше медицинские организации испытывали жесткий дефицит средств и были готовы работать со страховщиками на любых условиях, то сейчас их финансирование со стороны государства выросло многократно и они научились искусственно формировать спрос на свои услуги. При этом выросли платежеспособность населения и доходы медицинских организаций и врачей от прямой продажи медицинских услуг (в том числе и теневые - см. табл. 3). Происходит постоянный рост тарифов как отражение "естественного монополизма" наиболее востребованных медицинских организаций и отсутствия между ними конкуренции, чему способствует рост капиталоемкости здравоохранения и сохранение уникальности ряда медицинских организаций за счет высоких медицинских технологий и квалифицированных специалистов.

Традиционные программы ДМС ограничены возможностями его развития вследствие их недостаточной эффективности для страхователя: программы не способствуют росту производительности труда, лояльности и удержанию работников вследствие сохранения социальных принципов (общая страховая сумма на всех работников - "богатые платят за бедных, здоровые - за больных, труженики - за лентяев"); застрахованные работники не воспринимают ДМС как часть вознаграждения за свой труд (распространенное мнение - "лучше бы добавили зарплату"); врачебный прием в рабочее время приводит к излишним трудовым потерям (прогулы под видом визита к врачу по ДМС).

В силу изложенных причин более перспективным и практически реализуемым представляется переход от дублирования программ ОМС к их дополнению теми медицинскими услугами, которые в программах ОМС труднодоступны, или в данных условиях оказываются недостаточно качественно, или не входят в программу ОМС, т.е. переход от альтернативного ДМС к ДМС, замещающему и дополняющему программы ОМС.

С учетом требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (действует в ред. от 25.06.2012 N 93-ФЗ) программа ДМС должна включать услуги, которые не предусмотрены территориальными и базовой программой ОМС или предоставляются на условиях, не предусмотренных этими программами. Проанализировав содержание услуг в базовой и типичной территориальной программе ОМС, можно выделить перечень услуг, которые не покрываются данными программами:

1) условия амбулаторно-поликлинической помощи (удобное время, выбор квалифицированного врача, дополнительная диагностика);

2) дополнения к программам дневного стационара (применение инновационных методик: мини-доступ, эндоскопические и лазерные технологии, дополнительные консультации и диагностика по желанию пациента, медикаментозная терапия);

3) стоматологическая помощь (диагностические и лечебные манипуляции сверх медицинских стандартов, импортные лекарственные средства и материалы, имплантация);

4) условия плановой стационарной помощи (дополнительный сервис, дополнительные консультации и диагностика по желанию пациента, инновационные консервативные и оперативные методы лечения, лечение сопутствующих заболеваний);

5) реабилитационное и восстановительное лечение.

Возможны несколько вариантов разработки таких дополнительных к ОМС программ.

1. В программе ДМС прописываются только те услуги, которые не покрываются программой государственных гарантий или доступ к которым ограничен. Недостатком является исключение возможности получения гарантированных по программам ОМС, но труднодоступных медицинских услуг, порядок получения которых может быть значительно улучшен в рамках предлагаемой программы ДМС. Достоинством - исчерпывающая информация об объеме входящих в нее услуг.

2. В программе ДМС указывается только сам принцип получения дополнительных к программам ОМС медицинских и сервисных услуг, без четкого распределения их объемов, что является ее недостатком. Достоинство программы - в отсутствии каких-либо ограничений в перечне покрытия медицинских услуг с учетом заранее прописанных исключений.

Основной задачей страховщика при этом является создание схемы взаимодействия с медицинскими организациями и застрахованными лицами для выполнения всех условий. Возможны следующие варианты:

1) застрахованный обращается за медицинской помощью в свою поликлинику по прикреплению, которая работает только в рамках ОМС. Если он не может получить назначенную ему медицинскую услугу в приемлемые для себя сроки, то обращается к страховщику ДМС за получением назначенной услуги в другой медицинской организации;

2) застрахованный обращается за медицинской помощью в свою поликлинику по прикреплению, которая работает не только в рамках ОМС, но и оказывает платные услуги. В этом случае в прейскуранте должны быть прописаны услуги, оказываемые на платной основе, в том числе по ДМС. Если застрахованный не может получить назначенную ему медицинскую услугу в приемлемые для себя сроки в рамках ОМС, то он получает ее по прейскуранту и выставляет счет страховщику по ДМС;

3) застрахованный имеет полисы ОМС и ДМС одного страховщика. В этом случае при обращении за медицинской помощью в поликлинику по прикреплению и необходимости получения медицинской услуги, не входящей в программу ОМС, уже сам страховщик может регулировать финансовые потоки, оплачивая счета в рамках ОМС или ДМС.

Для успешной работы в этих условиях страховщик должен активно взаимодействовать с медицинскими организациями, организовывать потоки застрахованных по ДМС и участвовать в формировании платных медицинских услуг.

3. Программы ДМС для лечения серьезных, но не повсеместно распространенных заболеваний (на условиях, отличных от условий программ ОМС), получение медицинской помощи по которым в рамках программ ОМС и государственных гарантий в настоящее время затруднительно (например, заболеваний, требующих квотируемой высокотехнологичной медицинской помощи). Достоинствами таких программ являются востребованность на рынке и возможность актуарной оценки медицинского риска и тарифа, недостатком - сложность реализации.

Успешный опыт синтеза программ обязательного и добровольного медицинского страхования получен в Пермском крае (программа ДМС для жителей Перми с субсидией из бюджета 50% стоимости программы ДМС, но не более 3000 руб. для определенных категорий бюджетных работников) и в Кемеровской области (губернская программа ДМС, дополняющая территориальную программу ОМС медицинскими услугами в специализированных диагностических центрах, кураторством высококвалифицированных специалистов и дополнительным медикаментозным обеспечением за относительно невысокую, в силу контролируемой ценовой конкуренции страховщиков, плату. Благодаря губернской программе в ДМС активно вовлекаются предприятия малого и среднего бизнеса, которые ранее этими страховыми услугами не пользовались).

Первый опыт реализации дополнительных к ОМС программ ДМС показал возможность синергии этих форм страхования, обеспечивающих снижение стоимости ДМС и расширение продаж. При этом рынок ДМС получает новые перспективы за счет увеличения застрахованных и замены прямых платежей за медицинскую помощь на более цивилизованные и экономные страховые взносы по сервисным программам ДМС.

Появляется возможность создания новых простых (коробочных) программ ДМС с высокой сервисной составляющей, не требующих специального андеррайтинга, и рисковых программ, предусматривающих медицинскую помощь по ДМС в случаях возникновения относительно редких, но сложных и дорогостоящих в лечении заболеваний. Продуктовые инновации станут существенным стимулом роста спроса на ДМС и увеличения числа застрахованных по программам ДМС. Синергия ОМС и ДМС будет способствовать росту качества медицинского обслуживания и снижению коррупционной составляющей в системе здравоохранения.

Май 2013 г.