Право на выбор врача и медицинской организации

Права граждан в сфере охраны здоровья занимают важное место среди социальных прав граждан, в связи с чем вопросы их законодательной регламентации всегда являются предметом дискуссий как в научной среде, так и среди граждан. В настоящее время они снова стали предметом бурных споров в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Одним из проблемных вопросов, касающихся прав граждан в сфере охраны здоровья вообще и прав пациента - в частности, является право на выбор врача и медицинской организации. Несмотря на то что указанное право напрямую закреплено в законе, четкие механизмы его реализации в данный момент отсутствуют. В то же время оно имеет важнейшее значение для граждан, поскольку возможность выбора подразумевает определение наиболее оптимальных условий получения ими медицинской помощи.

В результате в настоящее время сложилась ситуация, когда, с одной стороны, граждане желают воспользоваться данным правом, а с другой - отсутствует единый подход со стороны медицинских организаций к его реализации.С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор медицинского страхования. В то же время для реализации указанных прав одного волеизъявления пациента было недостаточно, так как необходимо соблюдение ряда условий. Так, право на выбор врача включало в себя возможность выбора в том числе врача общей практики и лечащего врача, но для этого необходимо было учитывать наличие согласия самого врача. Помимо этого врач был тесно связан лечебно-профилактическим учреждением, и выбрать только его было проблематично. При этом право на выбор лечебно-профилактического учреждения возможно было реализовать только в рамках условий договоров обязательного и добровольного медицинского страхования. Специальной статьи, раскрывающей указанное право пациента, Закон не предусматривал. На практике указанная норма была труднореализуема. Так, при выборе врача процедуры получения его согласия не предусматривалось. Таким образом, фактически без согласия самого врача реализовать это правомочие было невозможно.

С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор медицинской организации. В то же время указанные права тесно взаимосвязаны между собой. Так, субъектами, которые наделены соответствующими правомочиями по выбору, являются пациенты, а обязанными субъектами являются медицинские организации. Действующее законодательство не разграничивает данные права, а, наоборот, конструирует нормы закона таким образом, что фактически реализация одного права тесно связана с реализацией другого, и нередко одно право невозможно без другого.
Непосредственно сами условия реализации указанного права дифференцируются в законе в зависимости от вида медицинской помощи. Основной же проблемой, которая возникает и перед законодателем, и перед участниками соответствующих правоотношений, является объем прав и обязанностей сторон. Имеется в виду наличие возможности у любого пациента обращения к любому врачу и в любое медицинское учреждение, или же существуют определенные ограничения.

В настоящее время законодатель не устанавливает каких-либо ограничений в реализации данного права применительно к первичной медико-санитарной помощи и ограничивает его применительно к другим видам медицинской помощи по условиям его предоставления. То есть законодатель устанавливает ограничения, но связывает их не с характером данного права, а с определенными условиями, при которых оно предоставляется. Думается, что в первую очередь необходимо определиться с правовой природой указанного права, для того чтобы можно было определить оптимальный режим его реализации и закрепления в нормативных правовых актах.
На наш взгляд, право на охрану здоровья и право пациента на выбор врача и выбор медицинской организации являются позитивными правами человека. Для их реализации необходимо их признание со стороны государства. Таким образом, государство само имеет право определять объем признания и закрепления указанного права. С объемом признания указанного права тесно связан механизм его реализации. Представляется, что такой подход к пониманию рассматриваемого права позволяет точно определить его правовую природу. Признавая данное право, государство самостоятельно определяет его содержание, права и обязанности сторон. В первую очередь для целей настоящего исследования представляет интерес тот факт, что непосредственно от воли государства зависит объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Исторически в отечественном законодательстве право на выбор врача и медицинского учреждения впервые было закреплено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, которые в разд. 6 предусматривали права граждан при оказании медико-социальной помощи, закрепляя в ст. 30 среди прав пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного

Выбор лечебно-профилактического учреждения был ограничен условиями договоров страхования (обязательного и добровольного). Однако при заключении вышеуказанных договоров страхования гражданин непосредственно влиять на их содержание в части определения лечебно-профилактического учреждения не мог. При заключении договора обязательного медицинского страхования гражданин принимал стандартные условия договора страхования. Об этом свидетельствует и сама система медицинского страхования.

Так, если обратиться к Закону РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", то можно увидеть, что его ст. 6 к правам граждан в системе медицинского страхования относит право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования. Однако ст. 15 указанного Закона относит к правам страховой медицинской организации право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, а к обязанностям - заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию и заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями. При этом "стороны обязаны вступать в договорные отношения в предусмотренных законом случаях и не вправе по своему усмотрению изменить условия договора, вытекающего из законодательства и территориальной программы обязательного медицинского страхования". Кроме того, ст. 4 данного Закона, предусматривавшая обязательные условия договора медицинского страхования, не перечисляла в числе последних возможность выбора врача и медицинского учреждения, а ст. 23 к числу условий, которые в обязательном порядке должен содержать договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, не содержала указаний на конкретного врача или возможность его выбора.

Анализ вышеуказанных норм позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на закрепление в Законе, указанное право было труднореализуемо, отсутствовал механизм его реализации, в частности, не были установлены обязанности со стороны ответственных субъектов по его реализации, а право гражданина на выбор врача и медицинской организации фактически подменялось действиями страховой организации, которая заключала договор с медицинским учреждением. Фактически такую же позицию заняла и судебная практика. Так, в Определении Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 15 января 2004 г. N КАС03-638 указывается на то, что п. 2 ч. 1 ст. 30 Основ связывает выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, то есть с теми учреждениями, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания в рамках медицинского страхования.

Вопрос об ограничении выбора врача и медицинского учреждения договором страхования нашел свое отражение и в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда РФ от 26 марта 2001 г. N 44-Г01-9, в котором указывалось на то, что выбор медицинского учреждения и врача возможен в пределах договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, а по договору обязательного медицинского страхования страховщик в лице страховой медицинской организации берет на себя обязательство обеспечить застрахованный правом свободный выбор врача и медицинского учреждения в пределах согласованного перечня медицинских учреждений.

Таким образом, сложилась ситуация, когда закон закреплял одно право, а реализовывалось оно в другом виде. Данную проблему отмечал Президент РФ Д.А. Медведев в своем послании Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 г.: "Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача, в реальной жизни такой выбор практически отсутствует".

В настоящее время действующее законодательство также предусматривает право на выбор врача и медицинского учреждения. Так, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в ст. 10 рассматривает возможность выбора медицинской организации и врача в качестве одного из способов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. В соответствии с ст. 18 данного Федерального закона оказание доступной и качественной медицинской помощи входит в число способов, обеспечивающих право на охрану здоровья. Подпункт 1 п. 5 ст. 19 указанного Федерального закона среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации. При этом сама ст. 19 регламентирует право на медицинскую помощь. Несмотря на то что законодатель напрямую не указывает на то, что права пациента являются составной частью права на медицинскую помощь, помещение в указанную статью свидетельствует об этом. Соответственно, и право на выбор врача и медицинской организации является составной частью права на медицинскую помощь.

Праву на выбор врача и медицинской организации посвящена ст. 21 данного Федерального закона. При этом реализация указанного права осуществляется в зависимости от вида медицинской помощи и порядка ее предоставления. Так, ч. 1 ст. 21 устанавливает, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача - с учетом согласия врача. Таким образом, для реализации указанного права помимо волеизъявления пациента необходимо наличие двух составляющих - утвержденного порядка и согласия врача. При этом, если для установления порядка достаточно принять соответствующий нормативно-правовой акт, то каким образом будет осуществляться получение согласия врача, в законе не указывается, как не указывается и форма получения такого согласия. С нашей точки зрения, закрепление согласия врача в качестве условия реализации права пациента на выбор врача не является обоснованным. Право на выбор врача реализуется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Непосредственно между собой врач и пациент каких-либо договоров не заключают. Договоры заключаются от имени медицинской организации, ее руководителем. Врач действует в рамках трудовых правоотношений с работодателем. Соответственно, какие-либо правовые основания для получения согласия врача отсутствуют. Кроме того, право на выбор врача является правом пациента.

Применительно к видам медицинской помощи рассматриваемое право меняет свое содержание в части прав и обязанностей сторон в зависимости от конкретного вида медицинской помощи. Так, ч. 2 ст. 21 Федерального закона устанавливает, что для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право выбирать медицинскую организацию (в том числе по территориально-участковому принципу) один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В избранной медицинской организации гражданин один раз в год осуществляет выбор (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, участкового врача-терапевта, врача-педиатра, участкового врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. В данном случае буквальное толкование указанных норм закона позволяет сделать вывод о том, что при первичной медико-санитарной помощи гражданин может выбрать любую медицинскую организацию, а не только ту, которая соответствует территориально-участковому принципу. В то же время ч. 2 ст. 33 рассматриваемого Федерального закона предусматривает, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, работы или учебы в определенных организациях, с учетом рассмотренных выше положений ст. 21.

Таким образом, с одной стороны, законодатель подчеркивает важность и необходимость организации первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, а с другой - позволяет отходить от данного принципа при реализации права на выбор врача и медицинской организации. Однако указанная возможность закреплена лишь в норме Закона, а механизм его реализации на практике отсутствует. Более того, в случае, когда пациент, воспользовавшись данным правом, выберет медицинскую организацию для оказания ему первичной медико-санитарной помощи не по территориально-участковому принципу, а по своему усмотрению, то он столкнется с трудностями в получении медицинской помощи на дом и с преемственностью в оказании медицинской помощи. Так, в настоящее время действует Положение об организации деятельности участкового врача-терапевта, утверждение Приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2005 г. N 765, в соответствии с п. 6 которого участковый врач-терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения. В соответствии с п. 2 Порядка организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. N 584, участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований. Кроме того, п. 11 Порядка определяет рекомендуемую численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала, которая, например, на терапевтическом участке составляет 1700 чел. взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Таким образом, фактически на участкового врача-терапевта действующими нормативно-правовыми актами возложена обязанность по оказанию первичной медико-санитарной помощи только в отношении прикрепленного к участку населения. Поэтому указанные Приказы необходимо приводить в соответствие с действующим законодательством. Но даже если внести в них изменения и предусмотреть возможность оказания медицинской помощи не только по территориально-участковому принципу, то тогда все равно останутся нерешенными вопросы о возможном превышении установленных нормативов обслуживания населения, преемственности в оказании медицинской помощи, доступности такой медицинской помощи.

Естественно, руководитель медицинской организации при принятии решения будет руководствоваться нормативами нагрузки в соответствии со штатным расписанием. Но предугадать количество лиц, решивших получать первичную медико-санитарную помощь в его учреждении, каждый год будет невозможно и, соответственно, будет затруднительно определиться со штатным расписанием и фондом оплаты труда.

Отдельно возникает проблема доступности медицинской помощи. Если при посещении врача во время приема в медицинской организации проблемы транспортной доступности, расстояния до медицинского учреждения, времени в пути ложатся на пациента, поскольку он сам выбрал медицинскую организацию за пределами своего участка, то при оказании медицинской помощи на дому ситуация другая. Участковый врач-терапевт не только ведет прием в медицинской организации, но и посещает граждан на дому в пределах своего участка. Однако сложно представить ситуацию, при которой участковый врач-терапевт будет иметь возможность и желание выезжать далеко за пределы своего участка. Законодательством также не предусматривается такая возможность.

Тесно связана с указанной проблемой преемственность медицинской помощи. Если медицинскую помощь на дому будет оказывать участковый врач-терапевт, осуществляющий свою деятельность в медицинской организации по территориально-участковому принципу, а на амбулаторный прием гражданин будет обращаться к участковому врачу-терапевту в другую медицинскую организацию, то будет утрачена преемственность в медицинской помощи, что обязательно скажется на ее качестве, то же самое касается и медицинской документации. Фактически одного пациента будут наблюдать разные врачи одного профиля, которые будут осуществлять лечение без согласования друг с другом.

Следующим видом медицинской помощи является первичная специализированная медикосанитарная помощь, где также предусмотрено право на выбор врача медицинской организации. Оно осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им по правилам, предусмотренным для выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. В данном случае это право осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздравсоцразвития РФ и территориальными органами управления здравоохранением.

При получении следующего вида медицинской помощи - специализированной медицинской помощи в плановой форме - выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Этот выбор ограничен рамками территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации в случае, если необходимую медицинскую помощь оказывают несколько медицинских организаций.

Таким образом, основными проблемами в реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации являются сложности организационного и территориального характера, непосредственно вытекающие из объема прав и обязанностей сторон. В связи с этим необходимо отметить, что государство само определяет объем признания указанного права. Очевидно, что и решать сложившиеся проблемы необходимо путем использования государством возможности корректировать объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Представляется, что определенными ориентирами в данном случае должны стать международно-правовые нормы, регламентирующие данные вопросы. Непосредственно эти вопросы затронуты в актах Международной организации труда (МОТ). Так, Рекомендации МОТ от 15 июня 1927 г. N 29 "Об общих принципах страхования по болезни" в п. 11 закрепляют положение о том, что "в городских центрах и в рамках определенных географических пределов застрахованное лицо должно иметь право выбирать врача из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения, если это не влечет за собой значительного увеличения расходов для страхового учреждения".

В данной норме фактически закрепляется право на выбор врача, но с определенными ограничениями, связанными с географическими пределами, и только из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения. Указанное правило оперирует термином "географические пределы", являющимся ограничением права выбора врача определенной территорией.

Рекомендации МОТ от 12 мая 1944 г. N 69 "О медицинском обслуживании" в п. 47 закрепляют положение о том, что "обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей-терапевтов, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача)", причем "оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей", а в п. 48 - о том, что "если обслуживание предоставляется центрами здравоохранения, то обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать центр, расположенный на разумном расстоянии от своего местожительства, и выбирать как для самого себя, так и для своих детей врача и зубного врача среди врачей-терапевтов и зубных врачей, работающих в данном центре". В данной Рекомендации в качестве ограничения права на выбор врача и медицинского учреждения в рамках определенной территории используется критерий "разумного расстояния". Кроме того, выбор врача ограничен врачами конкретного учреждения.

Анализ вышеуказанных Рекомендаций показал, что рассматриваемое право, с точки зрения МОТ, не является абсолютным. Можно вывести два ограничения: первое связано с территорией такого выбора, второе - с кругом врачей, из которых можно выбирать.

Представляется, что указанные критерии могут быть использованы в отечественном законодательстве с целью оптимального регулирования права на выбор врача и медицинской организации. Применительно к рассматриваемому праву, представляется, что границы его признания должны быть не менее рамок, установленных международными стандартами. Фактически рассмотренные выше Рекомендации МОТ можно рассматривать в качестве таковых: несмотря на то что они носят рекомендательный характер, они устанавливают минимальные требования по реализации рассматриваемого права.

Подводя итоги проведенному исследованию, можно сделать следующие выводы. Право на выбор врача и медицинской организации является позитивным правом. Для его реализации необходимо, что бы оно было признано со стороны государства. Объем закрепления указанного права в национальном законодательстве определяется государством. Международные стандарты устанавливают ограничения права выбора врача и медицинской организации, связанные с территорией выбора и кругом врачей, из которых можно выбирать.

В связи с вышеизложенным представляется необходимым внести в действующее законодательство ряд изменений. Во-первых, исключить из конструкции указанного права необходимость получения согласия врача на выбор пациента. Во-вторых, в целях сохранения преемственности в оказании медицинской помощи и обеспечении ее качества установить территориальные границы для выбора врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи.

Ноябрь 2012 г.