Медицинское страхование: специальные программы ДМС

Полис ДМС для беременных

Районная женская консультация и ближайший роддом не предел мечтаний, когда речь идет о самом значимом событии в жизни будущей мамы - рождении малыша. С другой стороны, в платных клиниках могут навязать дорогостоящие, но совсем необязательные процедуры и обследования. Программа индивидуального ведения беременности предусматривает проведение комплексного обследования и наблюдения женщин персональным врачом акушером-гинекологом на любом сроке беременности.
Во время действия договора беременной женщине гарантировано оказание следующих медицинских услуг:

• консультации индивидуального врача акушера-гинеколога;
• осмотры врачами-специалистами;
• проведение комплекса инструментальных и лабораторно-диагностических мероприятий.

По такой программе в 30 недель оформляются обменная карта и больничный лист.

Пакет ДМС для детей

Все программы ДМС для детей делятся по возрасту:

• с 0 до 1 года;
• с 1 года до 3 лет;
• с 3 лет до 7 лет;
• с 7 лет до 18 лет.

Деление связано с приказами Минздравсоцразвития России, где четко регламентированы стандарты профилактического наблюдения детей. В определенный возрастной период должны быть сделаны прививки, выполнены плановые осмотры врачей-специалистов.
Стоимость страхового полиса зависит от следующих факторов:

• от уровня медицинской организации, в которой будет обслуживаться ребенок;
• от набора услуг.

Некоторые страховые компании предлагают для школьников уникальную программу ДМС с ведением "Электронного паспорта здоровья ребенка".

Программа внедрения этого электронного документа снимает дополнительную нагрузку с родителей учащихся, педагогов и персонала школы по выполнению директив региональных органов исполнительной власти.

В этом паспорте учитывается значительное количество медицинских показателей, результаты диспансерного наблюдения, перенесенных заболеваний, календарь прививок, данные о непереносимости лекарств, об аллергических реакциях и др.

Современные компьютерные технологии позволяют сделать это быстро и эффективно. Они помогают наиболее полно и качественно собирать информацию о здоровье, что важно для самого человека и для врачей при оценке его состояния.

Страховая компания берет на себя организацию системы ведения электронных паспортов. Закрепленный за школой медицинский работник страховой компании заносит в паспорт результаты анализов и диспансерных осмотров.

Ведение электронного паспорта позволяет медицинскому работнику страховой компании вовремя заметить и обратить внимание родителей и специалистов на негативные тенденции в физическом и психическом развитии ребенка.

Страхование стоматологии

На сегодняшний день используется несколько способов обслуживания в платных стоматологических клиниках. Можно заключить договор с клиникой на обслуживание, можно оформить полис ДМС, а также индивидуальное посещение стоматологической клиники с оплатой "по факту".

Обслуживание по полису ДМС имеет ряд преимуществ перед остальными способами обслуживания в коммерческих учреждениях.

Прежде всего, это прикрепление к проверенным стоматологическим клиникам, имеющим все необходимые документы для оказания стоматологических услуг, квалифицированный персонал, хорошую репутацию на рынке стоматологических услуг.

Экономический аспект

Заключая договор страхования, вы платите только один раз, а все риски, связанные с инфляцией, берет на себя страховая компания. Стоимость услуг, оказываемых стоматологической клиникой населению напрямую, значительно выше стоимости тех же услуг, предоставляемых по полису ДМС-стоматология.

При наступлении страхового случая (заболевания) вам гарантированно будет оказан полный спектр лечебных услуг. Иногда стоимость требуемого лечения значительно превышает цену страхового полиса.

Страховая компания отвечает за качество оказываемых услуг перед страхователем. По каждому клиенту отслеживается весь курс лечения, какие назначения и процедуры были проведены и их обоснованность, а также дальнейшие меры по восстановлению пациента. В случае возникновения претензий к поликлинике страховщики становятся на сторону потребителя, помогая урегулировать возникшие разногласия, вплоть до применения к стоматологии штрафных санкций.

Страхование путешественников

У взрослых тоже есть повод опасаться за свое здоровье. Проводя отпуск на зарубежном курорте, мы порой страдаем от непривычной кухни, а экстремальные развлечения иногда оборачиваются травмами. Вызов врача за рубежом - это дорогое удовольствие.

Многие страны, с которыми установлен визовый порядок въезда, требуют наличие полиса медицинского страхования при оформлении визы. В число таких стран входят страны Шенгенского соглашения: Австрия, Бельгия, Венгрия, Греция, Германия, Дания, Исландия, Испания, Италия, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Словакия, Словения, Франция, Финляндия, Чехия, Швеция, Эстония.

Если вы едете в одну из этих стран или сразу в несколько, то в полисе туристического страхования в графе "Страна посещения" достаточно написать shengen. При оформлении визы в эти государства граждане РФ должны предоставить полис медицинского страхования, действительный на весь срок пребывания в стране и покрывающий медицинские расходы от болезней и несчастных случаев на сумму не менее 30 тыс. евро.

Основные требования к полису медицинской страховки для шенгенской визы:

• медицинский полис должен покрывать весь период действия визы;
• территория действия страховки должна охватывать все страны Шенгенского соглашения;
• полис для визы оформляется без франшизы;
• обязательный лимит ответственности не менее 30 тыс. евро;
• медицинская страховка должна покрывать все медицинские расходы в экстренных случаях, в случаях оказания помощи на месте, включать транспортировку к месту постоянного проживания или посмертную репатриацию.

Стоимость страхования поездок в страны Шенгенского соглашения зависит от страховой суммы (сумма выплат при наступлении страхового случая), выбранной программы (пакета рисков), срока страхования, возраста и занятий застрахованного.

Если в поездке вы заболели, то вам, родственнику или просто представителю группы надо сразу же связаться по телефонам, указанным в полисе, с представителем страховой компании. В разговоре нужно сообщить, что с вами случилось и где вы находитесь.

Конечно, никто не запрещает срочно обратиться к ближайшему врачу. Но об этой консультации вы также должны сообщить по телефонам, указанным в полисе. Иначе помощь доктора придется оплачивать из своего кармана.

Поэтому, покупая тур, поинтересуйтесь:

• входит ли в его стоимость медицинская страховка;
• полис какой страховой компании вам предлагается. Если название страховщика малоизвестно, есть риск, что решать проблемы со здоровьем за границей придется своими силами;
• суммой покрытия. Иначе говоря, сколько денег сможет выплатить страховая компания лечащему врачу. Разумеется, чем она весомее, тем лучше. В противном случае через пару дней лечения на чужбине страховая сумма может кончиться, и заканчивать курс лечения придется на свои кровные.

Этапы договорных отношений и ответственность

Во время заключения договора формируются следующие документы:

• договор ДМС;
• полис ДМС;
• график платежей, то есть согласование периодичности и размеров страховых премий (взносов) по договору ДМС.

После подписания договора сторонами - участницами договора ДМС договор считается заключенным.

Специалисты страхового отдела компании делают записи о заключенном договоре в журнале учета и уведомляют об этом бухгалтерию.

На основании полученной информации бухгалтерия:

• оформляет счет на оплату страхового взноса;
• фиксирует и оформляет факт уплаты страхового взноса на основании платежных документов (платежное поручение, квитанция по форме N А-7, чек ККМ и др.).

Форма квитанции утверждена Приказом Минфина России от 17.05.2006 N 80н.

Ведение договора ДМС может сопровождаться внесением изменений в него. Они оформляются в письменной форме в виде дополнений и изменений к условиям договора. Если достигнуто соглашение об изменении сроков действия договора, или сроков внесения страховых премий (взносов), или размеров страховых взносов (премий), или о других финансовых обязательствах страховщика перед страхователем или застрахованным лицом, специалисты страхового отдела в обязательном порядке должны уведомить об этом в письменной форме бухгалтерию в сроки, определенные графиком документооборота.

В течение действия договора ДМС страховая компания оплачивает услуги лечебных учреждений, оказанные застрахованным лицам по программам ДМС. Размер выплат рассчитывается на основании счетов-фактур лечебных учреждений и актов о наступлении страховых случаев. Расчет осуществляется специалистами отдела страхования, экономического отдела или бухгалтерии. После утверждения суммы страховой выплаты подписывается распоряжение на выплаты.

В отличие от классических видов страхования при ДМС страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме - в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. "Сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и зачастую даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг.

Страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.

При невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта медики обязаны принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи немедленно нужно известить страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора медики обязаны информировать страховую компанию о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи.

Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с медицинской организацией соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи.

Корпоративные договоры ДМС

Забота компании о своих сотрудниках - один из показателей высокого уровня ее корпоративной культуры, являющейся основным фактором формирования имиджа организации в глазах как ее деловых партнеров, так и широкой общественности.

С практической точки зрения расходы на профилактику заболеваний и лечение сотрудников, их пенсионное страхование и страхование от несчастных случаев на производстве не только поднимут престиж фирмы в глазах собственных работников, но и помогут оптимизировать затраты по оплате больничных листов, избежать дополнительных расходов по выплатам по несчастным случаям и, как следствие, повысить производительность труда и уменьшить текучесть кадров.

Заблаговременно выделив средства на медицинское страхование сотрудников, фирма может избежать более крупных расходов, возникающих при необходимости выделения средств на их лечение в случае заболевания.

Сегодня компании выгодно поощрять своих сотрудников при помощи полисов ДМС. Согласно действующему законодательству страховые взносы по медицинскому страхованию сотрудников могут относиться страхователем - юридическим лицом на расходы для целей налогообложения прибыли в размере 6% от фонда оплаты труда. С этих сумм не платятся страховые взносы, как с заработной платы (обычный тариф - 34%).

Расходы на профилактику заболеваний способствуют повышению производительности труда сотрудников, так как экономится их рабочее время. Хорошее медицинское обслуживание, своевременная профилактика - это здоровье людей, их работоспособность.

Профилактика профзаболеваний - экономия средств компании. Ведь по действующим ныне правилам работодатель за свой счет оплачивает первые три дня болезни работника.

Договоры ДМС способствуют укреплению коллектива, сохраняют кадровую стабильность, привлекают и удерживают квалифицированных специалистов.

Наконец, забота о здоровье людей повышает лояльность коллектива к руководству компании.

Страховые компании при работе с корпоративными клиентами не ограничиваются пожеланиями крепкого здоровья. Они на всем протяжении действия договора страхования будут обеспечивать сопроводительную поддержку (юридическую, консультационную и проч.).

Октябрь 2012 г.